陰囊裡的小蚯蚓-精索靜脈曲張

男生的「蛋蛋」，包裹在陰囊中，「懸掛」在兩腹股溝中間，絕大多數的哺乳類動物，雄性的睪丸，也都是放在這兩大腿之間，看看這些動物平時生活，絕大多數時間是四腳著地的，如果跟一台四個輪子的小轎車作個比較，可以發現，動物睪丸所在的位置，相當於汽車的油箱位置，就在後座的座椅下方，這裡是車子最陰涼的地方，也是最安全最受保護的地方，不管遇上甚麼形式的車禍，油箱的直接傷害是最低的；睪丸有著很「特殊」的重要性，是值得安置在這種「地王」級的位置。人類如果四腳著地，情形與哺乳類動物相同；可是大約三百萬年前，人開始直立起來，只靠兩腿走路，情況可就大大的改變了，各位試想想，一台漂亮拉風的法拉利跑車，如果「站」了起來，底盤油箱，通通是原形畢露，一清二楚，那該有多「醜」，多難看啊！好加在人類這個「醜」樣子，互相看來看去已經幾百萬年，早已經「習慣」了。
人站立起來不光是「醜」的問題，最重大的改變是睪丸的地位一落千丈，大不如前。一、現在的「兩腿之間」，在陽光照射下，再也不是「最陰涼」、「最安全」、「最隱密」的地方。二、四腳著地的動物，睪丸的水平高度與心臟非常接近，幾乎是「平起平坐」，兩腳著地的人類，頭部與心臟猛然高升，睪丸的水平位置，硬是比心臟低了大約四分之一的身高左右。睪丸驟逢此「變化」，萬一「自我調適」不好，「心有罣礙，則我病生」，這正是精索靜脈曲張這個病的終極病因。
順便「八卦」一下同屬於脊椎動物的遠房親戚—–鳥類，以公雞為例，讀者諸君有看到過牠們的「陽具」嗎？牠們的睪丸呢？都看不到！原來鳥類的睪丸在腰椎旁邊，相當於人類兩個腎臟的位置，在高空中飛翔的鳥類，雖然陽光大剌剌地照射在背部，但那裡並不特別熱，在飛行前進時，空氣流通背部（上方）的速度比腹部（下方）快很多，速度差產生了上升的浮力，氣流的「氣冷」作用，讓鳥類的「下背部」成為溫度最低的部位。諸君再觀察商用客機的結構，圓形的機身，下半部是放行李的貨艙，最寶貴的旅客，一定是放在機身的上半部，這是因為如果有「萬一」的時候，機腹部撞擊最大，上半部是相對安全一些的，可以看出老天爺巧妙的安排，鳥類也是睪丸放在「安全又涼快」的「地王」級位置。
精索靜脈曲張是男生特有的疾病，一言蔽之，就像一坨陰囊裡的小蚯蚓，男人為何如此「命苦」，下週再談。精索（ SPERMATIC  CORD）是男性特有的結構，精索靜脈曲張當然是男性特有的疾病。精索不是一個會意的抽象名詞，身體內確實有這個東西，假設一位男仕，安定地生在一張椅子上，兩大腿與下腹的交接處，握成左右兩條「邊界線」，從正面看，略成  V字型，而  V字的最底處，就是陰囊，從陰囊沿  V字型「邊界線」的方向上，可以摸到左右精索，精索是「獨立包裝」，大約是與每個的第五根手指同粗，裡面有一條輸精管，一條線兩條動脈，多條（三條以上）靜脈，一條神經線，許多微細不可辨的淋巴管，各式管線，層次分別，井然有序，綑得好好的，最外層還有一層很好的外膜，包裡成一束獨立的精索。在動物演化的觀點看，原始或比較低等的動物，雄性的睪丸是放在後腹腔內的，後來的物種往「高等」的方向開展，為了提供更多數量和更有活力的精蟲，睪丸需要更「陰涼」的環境，所以哺乳類動物，絕大多數把睪丸「搬」到體外，也就是現在大家看到的「地王」級位置，這裡是全身最陰涼又安全的地方，加上陰囊富有彈性，可擴張、散熱效能效的表皮，睪丸的溫度比體溫低攝氏三度。
人類的睪丸原來是兩側腎臟的附近，血液供應也是就地取材，動靜脈都是腎血管附近，而輸精管就「直線下降」，筆直地通到膀胱後方的貯精囊。在母體子宮內，胚胎成形，大約二星期左大口，各部器官大致上已經成型，睪丸也在腎臟附近，開始「搬家」，沿著後膜腔，貼近腰椎兩旁往下方移動，經過下腹部，在靠近骨盆腔的外圍積線前進，大約到達大腿與腹部的「邊界線」中段附近，穿出前腹壁，再跨越骨，進入陰囊定位。相信大家都知道，現代人要搬家，是一件很麻煩的事，假設將來有一天，政府規定搬家不光是只搬家具和財物，還要把電線，自來水管、下水道、瓦斯管等，全部「帶著走」，而且不能切斷原來管線，要沿途牽線到新家去，這樣子的搬家，大家受得了嗎？睪丸搬家就是這樣子的大工程，血管、淋巴管、神絡線、輸精管，都不能切斷，通通「帶著走」，所以睪丸雖然「住新厝」，所有管線都是舊的，「源頭」都來自腎臟的周圍，「就地取材」幾乎沒有，完全不曉得「本土化」，運送路線太長，其實是很大的負擔，想當年拿破倫，希特勒攻打莫斯科的失敗，真正原因是運補線過長，人力和物力都以為繼。睪丸搬家也無法避免運補線太長的缺點，更慘的是人又「站了起來」、本來兩腿之間是「地王級」的新居地點，地位一下子一落千丈，可以說是屋漏更逢連夜雨，但是為ＣＯＯＬ，一切都是值得的，因為在腹腔內的睪丸（隱睪症病例），幾乎造不出正常活潑的精蟲來。
動脈血液來自「中央」，供應新鮮氧氣及營養品，血營從腎臟附近出發，往下方的睪丸移動，當我們在坐姿或站姿時，這段路程，差不多是垂直下降，動脈血又帶有心臟收縮的壓力。血流量非常順暢，血液進入睪丸，送達了營養和氧氣，順便帶走二氧化碳和代謝廢物，然後整裝集合，準備循靜脈管線返回「中央」，此時馬上面臨兩大難題，第一、沒有壓力和動能，靜脈本來就沒有壓力，當然在遙遠的右心室多少傳枘一些負壓「吸力」，只是綿密的靜脈網路攤分殆盡，睪丸靜脈「人微言輕」，所以「實惠」不多，在四肢的靜脈倒是選好，因為周圍的肌肉，在運動收縮時，會提供靜脈血流一些壓力，陰囊沒有這麼可運動的肌肉，無法提供壓縮的動力。第二、在坐姿或站姿時，復睪丸回腎臟的路程，幾乎是垂直上升，仰之彌高，此時才深深地體會到地心吸力對萬物的影響。
而對如此惡劣艱固的環境，睪丸靜脈要如何破困難、「力爭上游」呢？

靜脈為甚麼會曲張？靜脈血液經心臟方向的回流不順暢，流速愈來愈慢，漸漸地「塞車」愈來愈厲害，血管被「撐」得脹脹滿滿（管徑變粗），甚至血管的總長度也被拉長了，只是人體器官組織的ＳＩＺＥ不變，變粗變長的靜脈，就九彎十八拐，最常見的是長期站立的人，兩小腿後方布滿了一坨坨的靜脈。精索靜脈曲張的原理也是一樣的，只是發生的現場在陰囊，「青筋暴漲」，看起來就像一堆小蚯蚓，盤踞在陰囊當中。
通常靜脈血液的流連，就是比動脈血慢了許多，但是在正常健康狀況下，是不致於堵塞的。不順暢造成靜脈曲張，有兩類原因。一、回流的路徑上發生外在重大的阻塞，例如孕婦肚子裡的小貝比不斷長大，從外部壓迫著下腔大靜脈，對孕婦整個下半身的靜脈回流，產生極大的阻力，所以懷孕的後期，很容易發生下肢水腫，小腿靜脈曲張、痔瘡等毛病。同樣的原理，如果腹內長了一個大腫瘤，尤其是下腹部靠近腎臟附近，也有同樣的效果。二、靜脈內部出現缺憾，就是靜脈瓣膜閉鎖不全。也會造成靜脈曲張。靜脈血液必須要回流到心臟，因為缺乏穩定來源的壓縮動力、血液流動，只能「走一步算一步」，萬一走三步退一步，甚至走二步退三步的話，恐怕永遠都回不去了，所以靜脈血管在每隔一定的距離（大約五到三十公分），就設置一組瓣膜，方向朝向心臟，讓靜脈管道成為單行道，血液走走停停沒關係，走得慢也不要緊，就是不可以走兩步退一步，精索靜脈的瓣膜，為了在血液「垂直爬升」的回流過程中，要維持單行道的「責任」，長期額外地對抗地心引力，一旦「過勞」，產生「鬆脫」現象，血液開始有「進進退退」的狀況，就造成精索靜脈曲張。
精索靜脈曲張在診斷上分為三種程度。第一度（  GRADE  ONE）為輕度，這時候患者不一定有任何症狀，一般的體檢也看不出甚麼異狀，但只要病人在直立之姿勢，並自行增加腹部壓力（例如模擬大便嗯嗯用力），就馬上產生血液淤塞現象，「小蚯蚓」就現身於陰囊內睪丸的上方。輕度病例的靜脈瓣膜，不一定真定有甚麼缺損，單純是血液垂直爬升，已經非常吃力，更要遇上腹部額外的壓力，一時無法負荷而已，通常不必治療，觀察即可。
第二度（  GRADE  TWO）是中度，病人可能有症狀，也可能「嘸啥感覺」，一般情況下，用肉眼即可看到若干彎曲的靜脈，盤踞於睪丸上方，如果當事人長時間站立、負重，就可能開始感覺陰囊裡的睪丸，逐漸脹疼，尤其是在夏天艷陽下的活動，甚至是情侶間的卿卿我我的時候，男性在直立或座姿時的性衝動，也會引發疼痛。這些疼痛，有脹、悶、重的感覺，痛覺可以穩定地持續三小時以上，如果沒有任何治療式處理，可能要等到晚上睡覺，才有所舒解，第二天起床會不會再疼起來，就看「活動」狀況了。
第三度（  GRADE  THREE）是重度，在任何季節，任何時候，不管有甚麼活動，甚至不管坐姿、站姿甚至躺下，理學檢查都可以發現一大坨的「蚯蚓」，占滿了睪丸上方，外觀上「這一坨」可以和睪丸同樣大小，「看起來」就要比中度要嚴重許多了，可是病人的疼痛程度卻不一定有對應的嚴重度。
精索靜脈曲張對男性的身體有兩大妨礙。一、睪丸及下腹部疼病。二、生育能力下降（但不是無法生育），包括精蟲數量減少，精蟲活動力下降等。造成這些妨礙的原因，以前學者提出的假說一大堆，有人說是靜脈血液大多，引來局部體溫上升，不利睪丸，也有人說是靜脈血逆流，把身體其他組織的代謝廢物，集中到睪丸來。說得頭頭是道，有點「天花亂墜」，其實都是捉錯「用神」，真正的原因是…………下次再「報乎你知」。
精囊靜脈曲張的問題核心是靜脈回流不順暢，甚至產生迸流，連帶影響的新鮮帶氧的動脈血液進不來，循環不良，導致總體血液供應量降低，既然「經費短缺」，無論是甚麼單位都難求發展，甚至嚴重者連正常業務都無法維持。短期的「缺氧」，補給不足，睪丸就會悶悶地疼痛，中期的補給不足，睪丸的日常業務必受影響，首先是製造精蟲的部份，包括精蟲數量遞減，精蟲活動力下降等。如果是長期補給不足，很容易變成睪丸萎縮，嚴重的病例，萎縮是可達原尺寸的兩成，好好的一人睪丸就這樣「打八折」了。
精索靜脈曲張的人體的影響有兩個。一、疼痛，二、生育能力下降（不是消失）。生育能力下降，會不會很嚴重。還好現代人對生育能力要求不高，大多數家庭只有打算生一或兩個而己，我們用個具體的數字來比較，假如說一個「正常」男人。在太太排卵期間，一「做」就受孕，所以可能結婚的第一個月就有喜了。受精索靜曲張困擾的人，可能就要「做」十次才成功，那麼可能婚後大半年以上，太太才能受孕，兩者比較，「快慢」就差很多了，可是對於一般的生活需求下，並無太值得憂心的地方。
這個病該如何處理，方為安當呢？通常是按照病人的「主要症狀」來考慮的。如果單純為了能決疼痛的問題，愈「保守」愈好，藥物治療大多數的效果很好，雖然只是症狀的控制，常常是服藥一次，就很長一段日子不發病，另外在生活上注意避免站立太久，在烈日下運動，長距離腳踏車，或重力型訓練（例如舉重），疼痛應該「不是問題」。例如是靜脈曲張連第三度（重度），積極服藥的條件下，疼痛仍然無法有效舒緩，時間在三個月以上，可以考慮開刀，但還是要很慎重，因為身體構造複雜，造成疼痛的機會很多，有時候手術不但無法解決原來的疼痛，反而增加了傷口的「新」疼痛。
在生育能力方面，假如結婚後，「努力」兩年以年，始終「徒勞無功」者，而精液檢查結果，真正是精蟲「嘸夠力」者，第二度（中度）及第三度（重度）曲張者，皆適合手術，通常手術成功後二個月內，精蟲數量可望逐漸遞增一倍左右，活動力也增力許多。至於輕度曲張者，無論何種症狀，都不宜接受手術，因為輕度曲張者，其循環不良為臨時狀況，時有時無，對身體並無決定性影響。
手術就是用種種辦法，把內精索靜脈（  INTERNAL  SPERMATIC  VEJN）完全結紮起來，可以想像，手術後的血液流暢度，絕對是比一般正常人稍差。睪丸的靜脈系列可以分成三大群，是重要的是精索靜脈，第二群是輸精管靜脈，第三群是一腹部表皮靜脈，結紮精索靜脈是一種不得己的手段，我何從生活的實例中求取理解吧！蓋在海邊的房子，通常地勢低，甚至貼近海洋百萬一遇到颱風，下著傾盆大雨，再適逢潮汐大漲潮，那可慘哉，屋裡的下水道不但不能排水，海水倒灌，海水更把水溝汙泥及排洩物，例灌到屋內。這是臨時狀況，每年遇上三、五天，那就忍耐忍耐吧！假如一年三百六十五天，天天泡在海水裡，那只好把下水道全部封死算了，樂得乾爽。海水倒灌就相當於靜脈逆流，封下水道相當於靜脈術。沒有排水管和下水道的房屋，當然比普通房屋差，但也總比「遍地黃金」要好。所以開只是個兩害相權取其輕的選擇，並不是「振弊起寰」，更不是「從此過著幸福快樂的生活」。
傳統的手術是高位結紮法，比開盲腸還要簡單一些。最新的透法是腹腔鏡式手術，傷口小，復原快，但是技術層次要求較高。
陰囊裡的小蚯蚓，小事一椿，不聽話就抓起來吧！