梅毒

講古說今談梅毒

(原載台灣男性醫學會會訊)

 

「梅毒」,真是一個令人驚悚的名字,「警世」的味道甚濃。英文病名(SYPHILIS)源自拉丁文SYPHILUS,是西元1530年一篇拉丁詩中的大英雄,他老兄是怎麼當上永遠的「代言人」,我們不太瞭解;但回顧歐洲歷史,自從羅馬帝國衰敗後,大部份地區過著「清心寡慾」超高道德規範的生活,這個黑暗時期長達一千多年。十五世紀末波提切利的名畫-「維納斯的誕生」,一個成熟、美麗、自信又帶點羞澀的女性胴體,赤裸地站在從海中升起的蚌殼上,正式宣告性慾與身體主權回歸個人;直到十六世紀初,黎明的曙光才開始展現,當時的文藝復興運動就是要掙脫宗教教條的禁錮,重新找回個人存在的價值,這本來是值得高興的事,然而「福兮禍之倚」,有性就可能有病,性慾幾乎可以與性病劃上等號。十五世紀末哥倫布發現新大陸回到歐洲後,成為時代英雄,歐洲亦正式進入文藝復興時代;諷刺的是,日漸進步的醫學也發現了一種「新而獨立」的絕症,不但死相難看,又禍延子孫,因此普遍地認定,一定是航海英雄生活不檢點,是歐洲梅毒的來源,這個黑鍋一背就是五百多年,至今仍是歷史懸案。其實歐洲在文藝復興前就有梅毒病例,只是沒那麼「流行」而已。聖經上記載許多麻瘋病例,其實有部分是地域型梅毒(ENDEMIC SYPHILIS)末期病人,兩者的症狀在外觀上十分接近。
梅毒的病原體外觀像彈簧,屬於螺旋菌,長約二十微米,用光學顯微鏡放大四百倍左右,就看得蠻清楚,它們有三層外膜,外有許多纖毛,菌體能作運動,可以把它們視為「動物」,在細菌分類上接近革蘭氏陰性菌,事實上它比革蘭氏陰性還要陰性,因為它幾乎完全「不上色」,只能用暗視野(DARK FIELD)來觀察,也就是把淡墨加進標本內,看到「反白」的螺旋菌。梅毒有三大次分類:1.一般性病梅毒 2.地域性梅毒 3.大型疳瘡梅毒,目前大型疳瘡梅毒僅在非洲赤道地區流行。三種螺旋菌的外型、內部構造和基因都十分近似,很難分別,生命周期也都屬於長壽型,一個世代長達30小時以上(大腸桿菌僅約20分鐘),但都有點「嬌嫩」,以現代科技來作體外培養,存活時間還是不夠長,目前尚未發現任何動植物可以成為中間宿主,所以它是百分之百人與人之間的傳染病。傳染途徑大致有三大類:1.肌膚之親,包括性行為、熱吻等。2.血液接觸如共用針頭、輸血、醫療人員工作意外等。3.母體垂直感染,孕婦與胎兒的子宮內感染。一般的肌膚接觸,一次約需500隻螺旋菌才能有效感染,而血液接觸約60隻螺旋菌便成事了。在異性性行為中,如果一方有梅毒,一次陰道性交的感染機率約20%到30%左右。潛伏期約十至九十天,通常是三週左右,在接觸處產生最初的病灶-硬性下疳。
因螺旋菌能「動」,所以對身體局部組織破壞力很強,一旦侵入血液循環系統,可以禍延全身,典型的梅毒自然病程是以三期共四階段進行。

第一期: 在接觸處表皮形成硬性下疳(CHANCRE),呈圓或橢圓形,凹洞頗深,硬硬的,不疼,如果病人抵抗力很強,「疳瘡」可能不明顯,尤其是台灣地區醫療資源充沛,些許「風吹草動」,很容易就能取得抗生素,達到了部分療效。不管有沒有治療,下疳會在數星期內自動消失,螺旋菌則轉進血液,循環全身。
第二期: 大約第一期症狀消失半年後,患者逐漸出現輕度發燒,乏力,多處淋巴結腫大,背部、手掌、性器官、口腔等出現典型紅疹,可以持續數週或數月,這個時期可能感染胎兒。
第二期梅毒潛藏階段(LATENCY): 當第二期症狀消失,病情進入寂靜的潛藏階段,可以長達數年之久,此時期對外並無感染力,但身體內部不斷增加感染區域,懷孕者亦可感染胎兒,如果沒有藥物治療,大約三分之二的病例仍然可能終生維持在這一階段。
第三期: 可能是因免疫力減退,大約三分之一病例進入此末期病況,螺旋菌進入大腦、心臟、主動脈、骨骼、眼部等,可以說全身各部無一倖免,引起癱瘓、幻覺、失智、甚至猝死。

目前梅毒治療的第一選擇是青黴素(亦即盤尼西林),這個治療有點弔詭,因為盤尼西林,通常對革蘭氏陰性菌的效果不夠好,螺旋菌比陰性還陰性,反而如有神效,有點讓人費解。若是對盤尼西林過敏,可以改用四環素或紅黴素,雖然治療期稍長,效果亦不錯。在台灣地區讓大家傷神的不是治療用藥,而是如何診斷的問題。因為一般檢查項目、VDRL或RP R是檢查身體組織的受破壞程度,所以關節炎、自體免疫疾病、甚至扁桃腺發炎,都可能造成偽陽性。所以我仍遇到VDRL陽性,必須加做TPHA來確認;TPHA是針對梅毒的特異抗體,非常精準,沒有偽陽性,可是它通常是終生存在的。我們假設一下,如果一位老人家來看病,他少年時期感染梅毒,但是治癒數十年了,現在他又有扁桃腺發炎,當然抽血檢驗VDRL和TPHA皆為陽性,那麼醫師該如何拿捏呢?一般準則是兼顧組織創傷程度與偽陽性,當TPHA陽性(不管力價高低),VDRL陽性力價一比八(含)以上,例如一比十六,給藥作標準治療;陽性力價一比八以下,例如一比四,繼續追蹤觀察,不必給藥。
梅毒經過有效治療,絕大部份病例是可以痊癒的,至於身體所留下的缺憾能不能填補,就看傷害深淺而定,所以越早期就醫,效果越好,遺憾越小。治好的病例其VDRL力價會緩步下降,約在半年到一年之間轉為陰性。梅毒這個名字雖然有點可怕,在台灣地區醫療資源充沛,只要不諱疾忌醫,盡早治療,一切安啦!

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