睪丸

睪丸扭轉

台灣地區去年僅有二十萬左右的新生兒,與世界上大多數地區ㄧ樣,有明顯的「少子化」的趨向,現在許多家庭只有一到兩個小孩,有不少新新人類剛組織家庭,就已「立志」不生,小孩逐漸成為社會中的寶貝,我們現在仍然多少保留一些大男人主義,所以小男生就是寶貝中的寶貝,而睪丸本來就是男生身體裡的「寶貝蛋」,真是何等的重要。睪丸扭轉(Testicular Torsion)是泌尿科常見的急症之一,這個病可以說是無從預防的,最麻煩的是「黃金時間」只有幾個小時,未能及時處置,寶貝蛋就可能「完蛋」了,為人父母者,必須多加注意。

男性身體眾多器官中,睪丸算是最獨特的,論重要性,它掌管所有「男子氣慨」和「生兒育女」的重責大任,論保護措施,它有最好的防震「水墊」,整顆包裏保護著,全身器官就只有它受如此「呵護」,可是也奇怪,大自然「為德不卒」,就這樣把睪丸隨便放置在陰囊裡,完全沒有特製的設備,來好好固定,就像把嬰兒放在一張很安全的嬰兒汽車座椅內,但座椅就往車廂內隨手一放,完全不再特意地固定妥當,當然讓人「很不放心」。

日本著名的卡通片集,「一休和尚」裡,有一個祈晴娃娃,是ㄧ根繩索吊著一個布偶,懸在窗戶中,被風吹來吹去,於是不停地轉來轉去。睪丸在陰囊裡的狀況,也和祈晴娃娃有幾分相似,基本上睪丸在下降過程中,雖然「帶」著一個「防震水墊」,「衝」到陰囊裡,可是到達陰囊後,「整組人馬」,就是這樣「擱淺」在那裡,並沒有任何一兵ㄧ卒,或ㄧ絲ㄧ毫的設施,來固定它的3D立體位置。睪丸後上方的精索,只是血管、神經、淋巴、輸精管等的管線,完全沒有支撐或固定的功能,「吸震水墊」雖然可以化解外力的直接頓挫傷能量,但卻無法阻止睪丸以精索為軸心的旋轉運動,這就是睪丸扭轉的基本原因。

睪丸下降時,「頭」頂著腹膜,就像壓迫著一個氣球ㄧ樣,最後把氣球壓扁了,而氣球也把睪丸包裏得服服貼貼,這個壓扁的氣球在解剖學上稱為鞘膜(TUNICA VAGINALIS),鞘膜的內層(VISCERAL LAYER)與睪丸長期密合,逐漸成為睪丸不可分離的一部份,其實我們可以體會到,在一定的力量範圍,只要不超過「扁氣球」的彈性限度,睪丸還是有些許被固定的作用,只是這個彈性範圍頗為狹窄,鞘膜中又有液體,有「潤滑作用」,所以「抗旋轉」力不強。

睪丸扭轉分為兩大類:一、鞘膜外扭轉。二、鞘膜內扭轉。一、鞘膜外扭轉,就是睪丸連同鞘膜內外層「整組」一起扭轉,通常是發生在新生兒階段,可能是睪丸下降到臨的時日尚短,初到貴寶地,「地方關係」尚屬淺薄,遇到嬰兒因其他狀況引起哭鬧,如果動作太過敏烈,可能引發這種扭轉,因為嬰兒無法用言語表達,ㄧ般比較不容易察覺,症狀表現可能只是燥動不安、哭鬧、胃口變差,細心檢查可以發現陰囊腫脹,但是還是要和疝氣、睪丸炎等作鑑別診斷。由於診斷困難,容易延誤,發現時多半「為時已晚」,常常令家長槌心。二、鞘膜內扭轉,就是鞘膜外層不動,睪丸在「水墊」內扭轉,理論上任何年齡層的男生都有可能發生,可是臨床大部分的病例,幾乎集中在十二到十八歲的青春期少年,其次才是好動的小學生,有可能是青春期的男生,賀爾蒙大量增加,人也開始長高,睪丸的「整體規模」一天一天地擴大,鞘膜內外層的相互關係在急速改變。另一可能是青春期是人生當中最「不知天高地厚」的時期,最是容易在生活中「闖禍」。

睪丸是男人的「寶貝蛋」,為了一個低於體溫的「工作環境」,它被「放置」到體外去,外放的過程雖然是備極艱辛,可是外放的「最後階段」卻是十分粗糙,可以說是「擱淺」在陰囊裡,後上方的精索只是一大堆的管線,完全沒有支撐或懸吊的作用,唯一多少有點「牽掛」的是睪丸下方的導引索(GUBERNICULUM),成為睪丸與陰囊皮肉(DARTOS)的固定點,可惜單獨一根「繩索」,根本沒有抗扭轉(ANTI-TORSION)的作用,一旦睪丸遇外力撞擊,迎面而來的力量,雖然部分被水墊的液體吸收了,但仍然有部分轉化為旋轉的動能,尤其是當外力不是直接指向中心,而是有所偏側時,更為明顯。假設外力是從人體正前方進入,陰莖會阻擋了部分衝力,如果「餘力」仍然可觀,左右睪丸很可能同時朝中(往陰莖)方向旋轉。假如外力是從側方進入,由於大腿的屏障,睪丸受力的部位,仍然以前半部為主,所以睪丸仍然會朝中間方向扭轉。
睪丸遭受外力衝擊的結局,受三大因素所影響。一、外力的強度與角度。二、睪丸鞘膜(TUNICA VAGINALIS)內的含水量(源自血清的填充液體)及其粘稠度指數。三、睪丸的質量。原則上外力愈大,角度愈「偏心」,旋轉的動能愈大,當然喇!外力太大,又或者是精準得不偏不倚,睪丸很可能就破掉(TESTICULAR RUPTURE)了。鞘膜中的水量愈多,粘稠度指數愈低,則「潤滑度」可就愈高,旋轉動能損失不多,扭轉的力量就更大了。最後是睪丸的質量,愈大愈重,旋轉的角動量(ANGULAR MOMENTUM)亦愈大。我們可以用一個更具體的事例來說明,所謂「法輪常轉」,大家可能看過藏傳佛教的習俗,通常在廟外放置一排的法輪,讓信眾用手敲拍來轉動它們,假設我們用一個「水墊」把一個法輪包起來,再用手來敲拍,這時候拍推的力量,就相當於身體所遭受的外力衝擊,水墊相當於人體鞘膜,而法輪就對應於睪丸本體。我們很容易理解,敲拍角度愈「偏心」,愈易旋轉,力量愈對準中心,愈不會轉,另一方面如果法輪愈重,需要「起動」的能量愈高,一旦旋轉動,其「後續力」愈久,法輪如果很輕,雖然很容易起動,可是「後續力」不久,扭轉的角度不會太大。
日常生活中,外力與碰撞是無可避免的,睪丸很容易轉來轉去,只是角度不大,而且是可逆反應,因為在力學範圍內,作用力與反作用力並生,大小相同,惟方向相反,所以扭轉開始時,「回彈」的反作用力亦隨時存在,在「彈性限度」內,睪丸雖然「晃來晃去」其實相當安全的,可是當三項條件(外力、水、睪丸質量)恰巧「嘟嘟好」的時候,扭轉超越了彈性限度,「回彈」不過來,就可能卡住與鎖死,成為真正的睪丸扭轉病例。這個彈性限度是因人而異的,一般的青少年睪丸大扭轉在一百八十度以內,通常是「安全」的,超過了這個角度,可就不大安全了,在我過去開刀的病例中,最小的扭轉角度是二百七十度,最厲害的病例七百二十度,足足轉了兩圈。
旋轉的角度決定「鎖死」的程度,「鎖死」的程度決定睪丸受傷害的強度,傷害的強度乘上時間因素,決定扭轉睪丸的「命運」。睪丸扭轉時,後上方的精索就像被擰的毛巾,水被擰乾了,所有的「管線」都「打結」了,血液進出受阻,淋巴無法回流,神經傳導不通暢,睪丸逐漸腫脹、疼痛、酸麻,甚至神經反射作用,引發嘔吐感,情況不斷惡化,寶貝蛋將愈來愈危險。

睪丸扭轉的病理關鍵在旋轉的角度,旋轉角度決定了「鎖死」的程度,「鎖死」的程度決定了傷害的強度,傷害的強度乘以時間因素,決定了睪丸扭轉後的「下場」。到底睪丸可以耐受旋轉角度的「上限」是幾度?救援解圍的黃金時間是多久?這是很難回答,甚至可能沒有確切答案的,原則上傷害強度與扭轉時間長短,是兩個互相依賴的共同變數,假定「鎖死」程度的確很厲害,可是能及時迅速排除狀況,睪丸是很容易恢復的,如果「鎖死」不算很嚴重,可是沒有及時發現及排除,日復一日,傷害也是十分驚人,甚至無法恢復,所以兩個問要一併考量,不能單獨回答。
結合傷害強度與時間因素,可以說影響睪丸扭轉「命運」的終極因素就在於缺血時間(ISCHEMIC TIME),如同上面所述,缺血時間是一個隨機變數,我們設想睪丸扭轉時,精索內血管好像被擰的毛巾,全部糾結在一起,當扭轉是屬於輕度時,動脈進血及靜脈回流血液同時受阻,運補劇降,養分及氧氣供應及廢物挑除,都困難重重,此時的睪丸「續命」沒有問題,只是「生存環境」惡化,當缺氧嚴重時,睪丸組織會發生抽痛。當扭轉程度在中度時,由於動脈壓力遠大於靜脈壓力,阻力落在動靜脈壓力差之間,靜脈完全堵塞,動脈還勉強通行,有進無出,於是無限「塞車」,睪丸除了缺氧疼痛外,開始腫脹起來。當扭轉屬於重度時,阻力超越動脈壓力,於是睪丸血液循環完全停頓,不進不出,睪丸組織的新陳代謝「改道」,從有氧反應改為無氧化應,酸度逐漸上升,睪丸當然又痛、又脹、又麻,情況危殆矣!

如果血液循環完全停頓,睪丸對缺血可以耐受多久?這個問題亦頗難解答,其實人體各部門組織差異很大,原則上「平時」血液流量愈大的,對缺血的耐受力愈低,例如大腦組織,通常缺血時間在五分鐘以上,就十分危險了、腎臟在手術中,體溫狀下大約可以缺血一小時,如果「加冰」降溫,斷斷續續三到四小時還可以,人體的四肢如果遭遇意外截肢,斷肢在「加冰」保存下,十二小時內還是可以接接看。睪丸在遭遇缺血威脅時,是有一些有利條件,比其他器官「強」一點的。一、睪丸平常血液流量不高,氧氣需求量較低。二、環境溫度比體溫低約三度攝氏。三、睪丸內的精蟲們,像是一個一個寶貝,躺在搖籃中孕育成長,接受著保姆細胞SERTOLI CELL的保護。

綜合了上述各因素、醫學界普遍「接受」睪丸扭轉的黃金時間是六小時,不過老實說,這個數字怎樣來的,大家也不太清楚,因為「變數」實在太複雜了,所以泌尿科醫學界也有一個更實際的共識,就是遇到任何臨床病例,如果無法確定是扭轉或是發炎,就應該馬上開刀下去,以確定睪丸的真實現況,不管已經缺血多久,先把睪丸扭轉的狀況完全復位,儘量救救看,絕不可以因為「已經超過六小時以上」,就一刀割掉。
現在有一種多普勒超音波(DOPPLER ECHO),可以測量睪丸的血液流量,是睪丸扭轉的診斷利器,睪丸發炎時,血液流量是正常或略增,睪丸扭轉時,流量是劇降甚至是零。不過遇到小孩病例時,因為疼痛不堪、哭鬧不停,很難配合,這時候用超音波「找」這樣小的血管,誠屬不易,如果在無法配合檢查而診斷不明,馬上開刀下去,反而是對小孩有更大的保障。
睪丸扭轉手術並不困難,陰囊表皮切開,「掏」出睪丸,「轉」兩下就復位了,再用溫水熱敷,外加溫柔輕拍,「馬殺雞」一下,「回春」的機會是很高的。也有些醫師趁空檔時,順道把另一顆睪丸「縫」好固定,以絕「後患」。

青春期的男生應多充實相關衛生知識,家長們多注意家裡小男生的身體變化,醫師更細心的診療,多方合作,要「扭轉乾坤」,成功可期。

發表迴響

在下方填入你的資料或按右方圖示以社群網站登入:

WordPress.com 標誌

您的留言將使用 WordPress.com 帳號。 登出 /  變更 )

Google photo

您的留言將使用 Google 帳號。 登出 /  變更 )

Twitter picture

您的留言將使用 Twitter 帳號。 登出 /  變更 )

Facebook照片

您的留言將使用 Facebook 帳號。 登出 /  變更 )

連結到 %s