睪丸扭轉

台灣地區去年僅有二十萬左右的新生兒，與世界上大多數地區ㄧ樣，有明顯的「少子化」的趨向，現在許多家庭只有一到兩個小孩，有不少新新人類剛組織家庭，就已「立志」不生，小孩逐漸成為社會中的寶貝，我們現在仍然多少保留一些大男人主義，所以小男生就是寶貝中的寶貝，而睪丸本來就是男生身體裡的「寶貝蛋」，真是何等的重要。睪丸扭轉(Testicular Torsion)是泌尿科常見的急症之一，這個病可以說是無從預防的，最麻煩的是「黃金時間」只有幾個小時，未能及時處置，寶貝蛋就可能「完蛋」了，為人父母者，必須多加注意。

男性身體眾多器官中，睪丸算是最獨特的，論重要性，它掌管所有「男子氣慨」和「生兒育女」的重責大任，論保護措施，它有最好的防震「水墊」，整顆包裏保護著，全身器官就只有它受如此「呵護」，可是也奇怪，大自然「為德不卒」，就這樣把睪丸隨便放置在陰囊裡，完全沒有特製的設備，來好好固定，就像把嬰兒放在一張很安全的嬰兒汽車座椅內，但座椅就往車廂內隨手一放，完全不再特意地固定妥當，當然讓人「很不放心」。

日本著名的卡通片集，「一休和尚」裡，有一個祈晴娃娃，是ㄧ根繩索吊著一個布偶，懸在窗戶中，被風吹來吹去，於是不停地轉來轉去。睪丸在陰囊裡的狀況，也和祈晴娃娃有幾分相似，基本上睪丸在下降過程中，雖然「帶」著一個「防震水墊」，「衝」到陰囊裡，可是到達陰囊後，「整組人馬」，就是這樣「擱淺」在那裡，並沒有任何一兵ㄧ卒，或ㄧ絲ㄧ毫的設施，來固定它的３Ｄ立體位置。睪丸後上方的精索，只是血管、神經、淋巴、輸精管等的管線，完全沒有支撐或固定的功能，「吸震水墊」雖然可以化解外力的直接頓挫傷能量，但卻無法阻止睪丸以精索為軸心的旋轉運動，這就是睪丸扭轉的基本原因。

睪丸下降時，「頭」頂著腹膜，就像壓迫著一個氣球ㄧ樣，最後把氣球壓扁了，而氣球也把睪丸包裏得服服貼貼，這個壓扁的氣球在解剖學上稱為鞘膜（TUNICA VAGINALIS），鞘膜的內層（VISCERAL LAYER）與睪丸長期密合，逐漸成為睪丸不可分離的一部份，其實我們可以體會到，在一定的力量範圍，只要不超過「扁氣球」的彈性限度，睪丸還是有些許被固定的作用，只是這個彈性範圍頗為狹窄，鞘膜中又有液體，有「潤滑作用」，所以「抗旋轉」力不強。

睪丸扭轉分為兩大類：一、鞘膜外扭轉。二、鞘膜內扭轉。一、鞘膜外扭轉，就是睪丸連同鞘膜內外層「整組」一起扭轉，通常是發生在新生兒階段，可能是睪丸下降到臨的時日尚短，初到貴寶地，「地方關係」尚屬淺薄，遇到嬰兒因其他狀況引起哭鬧，如果動作太過敏烈，可能引發這種扭轉，因為嬰兒無法用言語表達，ㄧ般比較不容易察覺，症狀表現可能只是燥動不安、哭鬧、胃口變差，細心檢查可以發現陰囊腫脹，但是還是要和疝氣、睪丸炎等作鑑別診斷。由於診斷困難，容易延誤，發現時多半「為時已晚」，常常令家長槌心。二、鞘膜內扭轉，就是鞘膜外層不動，睪丸在「水墊」內扭轉，理論上任何年齡層的男生都有可能發生，可是臨床大部分的病例，幾乎集中在十二到十八歲的青春期少年，其次才是好動的小學生，有可能是青春期的男生，賀爾蒙大量增加，人也開始長高，睪丸的「整體規模」一天一天地擴大，鞘膜內外層的相互關係在急速改變。另一可能是青春期是人生當中最「不知天高地厚」的時期，最是容易在生活中「闖禍」。

睪丸是男人的「寶貝蛋」，為了一個低於體溫的「工作環境」，它被「放置」到體外去，外放的過程雖然是備極艱辛，可是外放的「最後階段」卻是十分粗糙，可以說是「擱淺」在陰囊裡，後上方的精索只是一大堆的管線，完全沒有支撐或懸吊的作用，唯一多少有點「牽掛」的是睪丸下方的導引索（GUBERNICULUM），成為睪丸與陰囊皮肉（DARTOS）的固定點，可惜單獨一根「繩索」，根本沒有抗扭轉（ANTI-TORSION）的作用，一旦睪丸遇外力撞擊，迎面而來的力量，雖然部分被水墊的液體吸收了，但仍然有部分轉化為旋轉的動能，尤其是當外力不是直接指向中心，而是有所偏側時，更為明顯。假設外力是從人體正前方進入，陰莖會阻擋了部分衝力，如果「餘力」仍然可觀，左右睪丸很可能同時朝中（往陰莖）方向旋轉。假如外力是從側方進入，由於大腿的屏障，睪丸受力的部位，仍然以前半部為主，所以睪丸仍然會朝中間方向扭轉。
睪丸遭受外力衝擊的結局，受三大因素所影響。一、外力的強度與角度。二、睪丸鞘膜（TUNICA VAGINALIS）內的含水量（源自血清的填充液體）及其粘稠度指數。三、睪丸的質量。原則上外力愈大，角度愈「偏心」，旋轉的動能愈大，當然喇！外力太大，又或者是精準得不偏不倚，睪丸很可能就破掉（TESTICULAR RUPTURE）了。鞘膜中的水量愈多，粘稠度指數愈低，則「潤滑度」可就愈高，旋轉動能損失不多，扭轉的力量就更大了。最後是睪丸的質量，愈大愈重，旋轉的角動量（ANGULAR MOMENTUM）亦愈大。我們可以用一個更具體的事例來說明，所謂「法輪常轉」，大家可能看過藏傳佛教的習俗，通常在廟外放置一排的法輪，讓信眾用手敲拍來轉動它們，假設我們用一個「水墊」把一個法輪包起來，再用手來敲拍，這時候拍推的力量，就相當於身體所遭受的外力衝擊，水墊相當於人體鞘膜，而法輪就對應於睪丸本體。我們很容易理解，敲拍角度愈「偏心」，愈易旋轉，力量愈對準中心，愈不會轉，另一方面如果法輪愈重，需要「起動」的能量愈高，一旦旋轉動，其「後續力」愈久，法輪如果很輕，雖然很容易起動，可是「後續力」不久，扭轉的角度不會太大。
日常生活中，外力與碰撞是無可避免的，睪丸很容易轉來轉去，只是角度不大，而且是可逆反應，因為在力學範圍內，作用力與反作用力並生，大小相同，惟方向相反，所以扭轉開始時，「回彈」的反作用力亦隨時存在，在「彈性限度」內，睪丸雖然「晃來晃去」其實相當安全的，可是當三項條件（外力、水、睪丸質量）恰巧「嘟嘟好」的時候，扭轉超越了彈性限度，「回彈」不過來，就可能卡住與鎖死，成為真正的睪丸扭轉病例。這個彈性限度是因人而異的，一般的青少年睪丸大扭轉在一百八十度以內，通常是「安全」的，超過了這個角度，可就不大安全了，在我過去開刀的病例中，最小的扭轉角度是二百七十度，最厲害的病例七百二十度，足足轉了兩圈。
旋轉的角度決定「鎖死」的程度，「鎖死」的程度決定睪丸受傷害的強度，傷害的強度乘上時間因素，決定扭轉睪丸的「命運」。睪丸扭轉時，後上方的精索就像被擰的毛巾，水被擰乾了，所有的「管線」都「打結」了，血液進出受阻，淋巴無法回流，神經傳導不通暢，睪丸逐漸腫脹、疼痛、酸麻，甚至神經反射作用，引發嘔吐感，情況不斷惡化，寶貝蛋將愈來愈危險。

睪丸扭轉的病理關鍵在旋轉的角度，旋轉角度決定了「鎖死」的程度，「鎖死」的程度決定了傷害的強度，傷害的強度乘以時間因素，決定了睪丸扭轉後的「下場」。到底睪丸可以耐受旋轉角度的「上限」是幾度？救援解圍的黃金時間是多久？這是很難回答，甚至可能沒有確切答案的，原則上傷害強度與扭轉時間長短，是兩個互相依賴的共同變數，假定「鎖死」程度的確很厲害，可是能及時迅速排除狀況，睪丸是很容易恢復的，如果「鎖死」不算很嚴重，可是沒有及時發現及排除，日復一日，傷害也是十分驚人，甚至無法恢復，所以兩個問要一併考量，不能單獨回答。
結合傷害強度與時間因素，可以說影響睪丸扭轉「命運」的終極因素就在於缺血時間（ISCHEMIC TIME），如同上面所述，缺血時間是一個隨機變數，我們設想睪丸扭轉時，精索內血管好像被擰的毛巾，全部糾結在一起，當扭轉是屬於輕度時，動脈進血及靜脈回流血液同時受阻，運補劇降，養分及氧氣供應及廢物挑除，都困難重重，此時的睪丸「續命」沒有問題，只是「生存環境」惡化，當缺氧嚴重時，睪丸組織會發生抽痛。當扭轉程度在中度時，由於動脈壓力遠大於靜脈壓力，阻力落在動靜脈壓力差之間，靜脈完全堵塞，動脈還勉強通行，有進無出，於是無限「塞車」，睪丸除了缺氧疼痛外，開始腫脹起來。當扭轉屬於重度時，阻力超越動脈壓力，於是睪丸血液循環完全停頓，不進不出，睪丸組織的新陳代謝「改道」，從有氧反應改為無氧化應，酸度逐漸上升，睪丸當然又痛、又脹、又麻，情況危殆矣！

如果血液循環完全停頓，睪丸對缺血可以耐受多久？這個問題亦頗難解答，其實人體各部門組織差異很大，原則上「平時」血液流量愈大的，對缺血的耐受力愈低，例如大腦組織，通常缺血時間在五分鐘以上，就十分危險了、腎臟在手術中，體溫狀下大約可以缺血一小時，如果「加冰」降溫，斷斷續續三到四小時還可以，人體的四肢如果遭遇意外截肢，斷肢在「加冰」保存下，十二小時內還是可以接接看。睪丸在遭遇缺血威脅時，是有一些有利條件，比其他器官「強」一點的。一、睪丸平常血液流量不高，氧氣需求量較低。二、環境溫度比體溫低約三度攝氏。三、睪丸內的精蟲們，像是一個一個寶貝，躺在搖籃中孕育成長，接受著保姆細胞SERTOLI CELL的保護。

綜合了上述各因素、醫學界普遍「接受」睪丸扭轉的黃金時間是六小時，不過老實說，這個數字怎樣來的，大家也不太清楚，因為「變數」實在太複雜了，所以泌尿科醫學界也有一個更實際的共識，就是遇到任何臨床病例，如果無法確定是扭轉或是發炎，就應該馬上開刀下去，以確定睪丸的真實現況，不管已經缺血多久，先把睪丸扭轉的狀況完全復位，儘量救救看，絕不可以因為「已經超過六小時以上」，就一刀割掉。
現在有一種多普勒超音波（DOPPLER ECHO），可以測量睪丸的血液流量，是睪丸扭轉的診斷利器，睪丸發炎時，血液流量是正常或略增，睪丸扭轉時，流量是劇降甚至是零。不過遇到小孩病例時，因為疼痛不堪、哭鬧不停，很難配合，這時候用超音波「找」這樣小的血管，誠屬不易，如果在無法配合檢查而診斷不明，馬上開刀下去，反而是對小孩有更大的保障。
睪丸扭轉手術並不困難，陰囊表皮切開，「掏」出睪丸，「轉」兩下就復位了，再用溫水熱敷，外加溫柔輕拍，「馬殺雞」一下，「回春」的機會是很高的。也有些醫師趁空檔時，順道把另一顆睪丸「縫」好固定，以絕「後患」。

青春期的男生應多充實相關衛生知識，家長們多注意家裡小男生的身體變化，醫師更細心的診療，多方合作，要「扭轉乾坤」，成功可期。