案例故事

印象深刻的案例 2010

陳偉寶醫師

最近處理一個印象頗深刻的案例,在這裡可以讓大家對  HPV疫苗更多了解。一對年青夫妻求診(求診日期,年齡及其他個人資料從略),主訴是先生的生殖器近冠狀溝的左方新長出一顆小贅肉,大約三個星期,不癢不疼,有逐漸變大的趨勢。由於小倆口婚前交往期間開始就喜歡到各地旅遊、泡湯,不知何故雙方三年多前都同時感染花,連續治療(多次電氣燒灼術)約十八個月,之後很長時間沒有復發,遂於九十六年十二月施打四價疫苗,到九十七年五月打完第三針,之後日子是平平安安,直至最近發現異樣才來到我診所。理學檢查發現一顆小小的(面積約  2×  3mm),外型算是典型的乳突狀濕疣,在龜頭左側靠近冠狀溝附近,經取樣做  HPV的  DNA檢查確定是人類乳突病毒第六型,病毒數量達每微克一萬支病毒(  10000/ml),這個案例給我們一個明確的提醒,  HPV疫苗並非乳突病毒的終結者,臨床上的意義,下次再詳談。

年青的夫妻同時於九十七年五月打完三劑的HPV四價疫苗,男的在最近一個月發現生殖器上再度出現菜花,經HPV的DNA檢驗確定是第6型,病毒量達每十萬份之一西西含一萬隻HPV,這算是一般常見菜花病例的平均感染量,是一個典型的復發病例,太太經過檢查證實並無HPV感染。這個案例比較「含糊」的地方是究竟在施打HPV疫苗前身體內還有沒有HPV病毒,假如當時體內已經完全沒有病毒,現在有新的菜花,那就表示四價疫苗對這位先生是完全沒有保護力量,假如當年他只是菜花被清掉,但體內還殘存著HPV病毒,那就表示四價疫苗是無法「治療」HPV的現行感染。兩種狀況的臨床意義很不一樣,可惜當年施打疫苗的醫師並沒有「按章工作」,原來按照原廠的指引,沒有性經驗的女性可以直接施打疫苗,有過性經觸的最好先做HPV的DNA檢測和抽血驗抗HPV免疫球蛋白,這兩項檢驗,前者台灣已經有能力檢測,而且行之有年,後者尚未有臨床服務,問題的關鍵在於缺乏純化的6型、 11型、 16型和 18型的病毒殼蛋白,沒有抗原就無法測定抗體。從上述案例可以充份證明「疫苗不能治療現行感染」這個概念的真實性。
也許心思縝密的讀者們早已發現我們的題目加入了女性這個元素,女性是多種常見性病的「受害者」。本來疾病是不限性別,病毒不會有憐香惜玉之心,也沒有鋤強扶弱之意,感染症的發病與發展,完全遵守大自然的汰弱留強的無情法則,不過身為人類,面對疾病除了肉體的磨煉外,還有心靈的反應,面對HPV和菜花,男女的確是有些差異的,女性的表現通常是「先弱後強」與「先苦後甜」,通常是剛聽聞感染菜花時有很強烈的反應,心理上是完全不能接受,行為上甚至到達「要死要活」的程度,真是既「弱」且「苦」,但是經過耐心的引導,讓她們明白菜花是可以根治的毛病,之後女性會變得很「堅忍不拔」,能夠堅持完成整個療程,所以決心是「強」的,結果則是「甜」,其實真讓人由衷地敬佩。

我很欽佩那些夫妻(或固定伴侶)同來就診的HPV患者,面對疾病攜手共同努力,是正確的態度,無奈大多數人把菜花歸類為不敢見人的性病、退縮、閃躲、拖延、反而錯過及早治療的先機。因為每個人的病情深淺不同,體質狀況亦異,治療所需時間亦大有不同,通常男女同來診治的伴侶,假如是女的先治療好,接下來男的比較會逐漸怠慢,甚至斷斷續續,所以拖長了「收尾」階段,相反地假如是男方先治療完畢,接下來女生不但更堅持準時回診,甚至會更積極治療,希望能及早「畢業」,一旦接受治療,女性的堅持度比男生好,而剛開始「發現」菜花時的反應,通常女性的反應比較強烈甚至偶而是過當的。
「醫師,我們剛結婚半年,現在發現陰道口患菜花,精神壓力很大」。一對年青夫妻從南部來就診,女生的神情十分焦慮,經過初步內診,男生是包包菜花,女生是陰道口靠近會陰部的菜花,我對她說:「兩位都屬於外生殖器菜花,而且算是疾病初期,只要依循正規醫療步驟治療便可以了」。「我很擔心,我還要生小孩,真的可以治療好嗎?為甚麼別人都說這個病不會好?」其實我偶而也看到網路上大家都以訛傳訛,都說菜花是無法根治,這都是網友們空有熱心,缺乏專業經驗的說法。事實上HPV感染的治療過程有時候會反反覆,好好壞壞,但只要配合正規醫療步驟,所有病患都可以根治,所謂根治是指菜花完全消弭,不再復發,並且再做HPV的DNA檢測,確定皮膚上完全沒有任何HPV病毒,既然入侵的HPV病毒完全被清除,當然就是根治,當事人又再回復從前的「清白」,可惜大家還是誤解,甚至有部份醫師也在誤解。
「菜花治療有些病例是可能不太順利的,我們過去的經驗,最快的三個星期,最久的約一年半,差異的確頗大,但最後是完全根治的」,「醫師是真的嗎?」我有點好奇,為甚麼她這麼「執著」呢?我問:「妳怎麼還那樣焦慮,而且又那樣悲觀?」,她眼眶泛紅,接著說:「我有一個妹妹,很漂亮,幾年前忽然發現陰唇上有長了些肉粒,她看醫師,醫師說是菜花,並說永遠不會好,她很愛乾淨,沒辦法容忍身上有這麼髒的東西,又永遠沒希望,一個月後趁家人不注意,自殺走了」。診察室內頓沈寂…………

通常初確定自己感染菜花時,女性的反應比男性強烈、萬一資訊是負面的,更可能引發女性的過當反應,上星期提及到我所聽聞的故事,當我面前的病患講到親妹妹而菜花而自殺亡故,一字一句,迴盪在空中,整個診察室好像瞬間被凝固,病患本人,她先生,我都默然約莫十秒鐘以上,病患深陷於當時喪失親人的傷痛之中,她的先生茫然站在旁邊,我的思維快速地轉換了好幾套情景,心情很複雜。「我不殺伯仁、伯仁因我而死」也許正是這個「故事」的寫照,醫學是既博大又精深的科學,沒有一個人能掌握全部的醫療技術,每位醫師除了「日新又新」地追趕著醫學進步,更需要明白學問是各有專精,有些病我們沒辦法處理時,說不定別的醫師有辦法,尋遍各種文獻都「沒辦法」時,也許還是有「奇跡出現」的,天無絕人之路,任何狀況下都該讓病人的意志力有一個出口,除了能治病以外,還需隨時給病人保持希望與樂觀,畢竟醫學教科書是無法蓋涵人生的一切,假如無力解除疾病的虐害,仍然不可以斷絕病人的鬥志和信心、死亡有「鴻毛」與「泰山」之別,栽在菜花的起跑線上真讓人嘆惜。
這算是我所聽聞到的最極端的例子,女性在面對菜花的戰爭中還有很多值得大家參考的故事,在此先說明故事都是有血有肉的真實案例,其中並沒有所謂「對或錯」,人各有志,對人生各有不同選擇而已。小美(化名)約二十九歲,與相戀七年的男友已經著手籌劃結婚的計劃,有一回男友到大陸出差約三個星期,回台後生活亦一切如常,約兩個月後小美的外陰部長出了大大小小約四到五顆的菜花,她的生活一向單純,「責任」自然落在男友身上,他也終於承認出差期間曾經有遇一些「應酬」,但都有全套的防護,她非常傷心,但不放棄,除了積極就醫外,還全面更新自己的生活環境,包括更換工作、搬家、換新手機、長髮改成短髮,當然更包括回復「獨身生活」,無論男友怎樣的覺悟與請求,她始終不為所動,這樣剛好是前述案例的鮮明對照版本,現在事隔一年多年,小美的治療也告一段落了,天天加班,工作表現很好,在經濟不景氣中她反而逆勢升遷了,她告訴我現在是心如止水。選擇沒有對錯,只是有得有失,是讓我非常欽佩的一位女性。

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