印象深刻的案例 2010

陳偉寶醫師

最近處理一個印象頗深刻的案例，在這裡可以讓大家對  HPV疫苗更多了解。一對年青夫妻求診（求診日期，年齡及其他個人資料從略），主訴是先生的生殖器近冠狀溝的左方新長出一顆小贅肉，大約三個星期，不癢不疼，有逐漸變大的趨勢。由於小倆口婚前交往期間開始就喜歡到各地旅遊、泡湯，不知何故雙方三年多前都同時感染花，連續治療（多次電氣燒灼術）約十八個月，之後很長時間沒有復發，遂於九十六年十二月施打四價疫苗，到九十七年五月打完第三針，之後日子是平平安安，直至最近發現異樣才來到我診所。理學檢查發現一顆小小的（面積約  2×  3mm），外型算是典型的乳突狀濕疣，在龜頭左側靠近冠狀溝附近，經取樣做  HPV的  DNA檢查確定是人類乳突病毒第六型，病毒數量達每微克一萬支病毒（  10000/ml），這個案例給我們一個明確的提醒，  HPV疫苗並非乳突病毒的終結者，臨床上的意義，下次再詳談。

年青的夫妻同時於九十七年五月打完三劑的ＨＰＶ四價疫苗，男的在最近一個月發現生殖器上再度出現菜花，經ＨＰＶ的ＤＮＡ檢驗確定是第６型，病毒量達每十萬份之一西西含一萬隻ＨＰＶ，這算是一般常見菜花病例的平均感染量，是一個典型的復發病例，太太經過檢查證實並無ＨＰＶ感染。這個案例比較「含糊」的地方是究竟在施打ＨＰＶ疫苗前身體內還有沒有ＨＰＶ病毒，假如當時體內已經完全沒有病毒，現在有新的菜花，那就表示四價疫苗對這位先生是完全沒有保護力量，假如當年他只是菜花被清掉，但體內還殘存著ＨＰＶ病毒，那就表示四價疫苗是無法「治療」ＨＰＶ的現行感染。兩種狀況的臨床意義很不一樣，可惜當年施打疫苗的醫師並沒有「按章工作」，原來按照原廠的指引，沒有性經驗的女性可以直接施打疫苗，有過性經觸的最好先做ＨＰＶ的ＤＮＡ檢測和抽血驗抗ＨＰＶ免疫球蛋白，這兩項檢驗，前者台灣已經有能力檢測，而且行之有年，後者尚未有臨床服務，問題的關鍵在於缺乏純化的６型、 11型、 16型和 18型的病毒殼蛋白，沒有抗原就無法測定抗體。從上述案例可以充份證明「疫苗不能治療現行感染」這個概念的真實性。
也許心思縝密的讀者們早已發現我們的題目加入了女性這個元素，女性是多種常見性病的「受害者」。本來疾病是不限性別，病毒不會有憐香惜玉之心，也沒有鋤強扶弱之意，感染症的發病與發展，完全遵守大自然的汰弱留強的無情法則，不過身為人類，面對疾病除了肉體的磨煉外，還有心靈的反應，面對ＨＰＶ和菜花，男女的確是有些差異的，女性的表現通常是「先弱後強」與「先苦後甜」，通常是剛聽聞感染菜花時有很強烈的反應，心理上是完全不能接受，行為上甚至到達「要死要活」的程度，真是既「弱」且「苦」，但是經過耐心的引導，讓她們明白菜花是可以根治的毛病，之後女性會變得很「堅忍不拔」，能夠堅持完成整個療程，所以決心是「強」的，結果則是「甜」，其實真讓人由衷地敬佩。

我很欽佩那些夫妻（或固定伴侶）同來就診的ＨＰＶ患者，面對疾病攜手共同努力，是正確的態度，無奈大多數人把菜花歸類為不敢見人的性病、退縮、閃躲、拖延、反而錯過及早治療的先機。因為每個人的病情深淺不同，體質狀況亦異，治療所需時間亦大有不同，通常男女同來診治的伴侶，假如是女的先治療好，接下來男的比較會逐漸怠慢，甚至斷斷續續，所以拖長了「收尾」階段，相反地假如是男方先治療完畢，接下來女生不但更堅持準時回診，甚至會更積極治療，希望能及早「畢業」，一旦接受治療，女性的堅持度比男生好，而剛開始「發現」菜花時的反應，通常女性的反應比較強烈甚至偶而是過當的。
「醫師，我們剛結婚半年，現在發現陰道口患菜花，精神壓力很大」。一對年青夫妻從南部來就診，女生的神情十分焦慮，經過初步內診，男生是包包菜花，女生是陰道口靠近會陰部的菜花，我對她說：「兩位都屬於外生殖器菜花，而且算是疾病初期，只要依循正規醫療步驟治療便可以了」。「我很擔心，我還要生小孩，真的可以治療好嗎？為甚麼別人都說這個病不會好？」其實我偶而也看到網路上大家都以訛傳訛，都說菜花是無法根治，這都是網友們空有熱心，缺乏專業經驗的說法。事實上ＨＰＶ感染的治療過程有時候會反反覆，好好壞壞，但只要配合正規醫療步驟，所有病患都可以根治，所謂根治是指菜花完全消弭，不再復發，並且再做ＨＰＶ的ＤＮＡ檢測，確定皮膚上完全沒有任何ＨＰＶ病毒，既然入侵的ＨＰＶ病毒完全被清除，當然就是根治，當事人又再回復從前的「清白」，可惜大家還是誤解，甚至有部份醫師也在誤解。
「菜花治療有些病例是可能不太順利的，我們過去的經驗，最快的三個星期，最久的約一年半，差異的確頗大，但最後是完全根治的」，「醫師是真的嗎？」我有點好奇，為甚麼她這麼「執著」呢？我問：「妳怎麼還那樣焦慮，而且又那樣悲觀？」，她眼眶泛紅，接著說：「我有一個妹妹，很漂亮，幾年前忽然發現陰唇上有長了些肉粒，她看醫師，醫師說是菜花，並說永遠不會好，她很愛乾淨，沒辦法容忍身上有這麼髒的東西，又永遠沒希望，一個月後趁家人不注意，自殺走了」。診察室內頓沈寂…………

通常初確定自己感染菜花時，女性的反應比男性強烈、萬一資訊是負面的，更可能引發女性的過當反應，上星期提及到我所聽聞的故事，當我面前的病患講到親妹妹而菜花而自殺亡故，一字一句，迴盪在空中，整個診察室好像瞬間被凝固，病患本人，她先生，我都默然約莫十秒鐘以上，病患深陷於當時喪失親人的傷痛之中，她的先生茫然站在旁邊，我的思維快速地轉換了好幾套情景，心情很複雜。「我不殺伯仁、伯仁因我而死」也許正是這個「故事」的寫照，醫學是既博大又精深的科學，沒有一個人能掌握全部的醫療技術，每位醫師除了「日新又新」地追趕著醫學進步，更需要明白學問是各有專精，有些病我們沒辦法處理時，說不定別的醫師有辦法，尋遍各種文獻都「沒辦法」時，也許還是有「奇跡出現」的，天無絕人之路，任何狀況下都該讓病人的意志力有一個出口，除了能治病以外，還需隨時給病人保持希望與樂觀，畢竟醫學教科書是無法蓋涵人生的一切，假如無力解除疾病的虐害，仍然不可以斷絕病人的鬥志和信心、死亡有「鴻毛」與「泰山」之別，栽在菜花的起跑線上真讓人嘆惜。
這算是我所聽聞到的最極端的例子，女性在面對菜花的戰爭中還有很多值得大家參考的故事，在此先說明故事都是有血有肉的真實案例，其中並沒有所謂「對或錯」，人各有志，對人生各有不同選擇而已。小美（化名）約二十九歲，與相戀七年的男友已經著手籌劃結婚的計劃，有一回男友到大陸出差約三個星期，回台後生活亦一切如常，約兩個月後小美的外陰部長出了大大小小約四到五顆的菜花，她的生活一向單純，「責任」自然落在男友身上，他也終於承認出差期間曾經有遇一些「應酬」，但都有全套的防護，她非常傷心，但不放棄，除了積極就醫外，還全面更新自己的生活環境，包括更換工作、搬家、換新手機、長髮改成短髮，當然更包括回復「獨身生活」，無論男友怎樣的覺悟與請求，她始終不為所動，這樣剛好是前述案例的鮮明對照版本，現在事隔一年多年，小美的治療也告一段落了，天天加班，工作表現很好，在經濟不景氣中她反而逆勢升遷了，她告訴我現在是心如止水。選擇沒有對錯，只是有得有失，是讓我非常欽佩的一位女性。